Повідомити регіональну платформу «Діалог безпеки» про порушення прав людини, або проблему, яка заважає безпековому органу (СБУ, ЗСУ, НПУ, ДПСУ) ефективно виконувати покладені на нього завдання

Прізвище, ім’я, по батькові заявника

Адреса проживання заявника (обов'язково)

Контактний телефон заявника

Електронна адреса заявника

Хочу повідомити:
Про порушення прав людини безпековим органомПро проблему яка заважає безпековому органу ефективно виконувати покладені на нього завдання

Оберіть один, або декілька безпекових органів яких стосується повідомлення
Головне управління Національної поліціїУправління патрульної поліціїДержана прикордонна служба УкраїниСлужба безпеки УкраїниЗбройні сили УкраїниРегіональний центр безоплатної вторинної правової допомоги

Оберіть один, або декілька регіонів, яких стосуються звернення
Дніпропетровська областьДонецька областьЛуганська областьХмельницька областьХерсонська областьЖитомирська областьРівненська область

Суть звернення  (дата, час, місце подій, ПІБ потерпілого(-лих), інші обставини які стосуються проблеми, з якою Ви звертаєтесь до регіональної платформи «Діалог безпеки»)

ПІБ посадових осіб, які на Вашу думку, причетні до зазначеної проблеми (у разі наявності такої інформації)

Документи, фото -, відео – або інші матеріали, які підтверджують обставини порушення ( у разі наявності такої інформації на момент звернення)

Заповнивши заяву, Ви підтверджуєте достовірність інформації і надаєте згоду на накопичення та обробку своїх персональних даних відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних» №2297-VI від 01.06.2010